Anamnese - Fragebogen

Sehr geehrte Damen und Herren!
Bevor Sie sich einer therapeutischen Massage unterziehen, füllen Sie bitte diesen Fragebogen nach bestem Wissen und Gewissen aus. Beantworten Sie bitte die nachfolgenden Fragen mit „ja“ oder „nein“ oder bspw. „ich hatte Juni 2013 eine OP im Hüftbereich“ usw.
Ihre Daten werden ausschließlich „ihrer“ persönlichen Akte beigefügt und unterliegen der Schweigepflicht.